Приложение № 4
к Инструкции
(пп. «в» и «д» п. 12)
(в ред. Приказов ФСБ России
 от 05.07.2012 № 332, от 22.04.2019 № 180,
от 09.12.2022 № 594)
		В страховую организацию	
(наименование органа безопасности)			
СПРАВКА
Сообщаю, что  	,
(воинское звание, фамилия, имя и отчество)
проходящий(ая), проходивший(ая) военную службу  
(по контракту, по призыву)
(военные сборы) в органах безопасности,  

(указываются дата и вид страхового случая)
	.

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации».
Руководитель (начальник)
органа безопасности				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.