Приложение № 2
к Инструкции
(пп. «а» п. 12)
(в ред. Приказов ФСБ России
от 05.07.2012 № 332, от 22.04.2019 № 180,
от 09.12.2022 № 594)
		В страховую организацию	
(наименование органа безопасности)			
СПРАВКА
Сообщаю, что  	,
(воинское звание, фамилия, имя и отчество)
проходивший(ая) военную службу (военные сборы) в органах безопасности

с «		»				г., погиб(ла), умер(ла) «		»				г.	
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания  

	,
(указывается вид и характер)
полученных в период прохождения военной службы (военных сборов).
Гибель (смерть) наступила:  
(указываются подробные обстоятельства и причины

гибели (смерти) по материалам разбирательства)

	.

В личном деле, иных учетно-послужных документах  
(фамилия и инициалы)
значатся члены семьи:
супруга (супруг):  	,
(фамилия, имя и отчество)
проживающая(ий)  
(почтовый адрес)
дети:  	,
(фамилия, имя, отчество и дата рождения)
проживающие  
(почтовый адрес)
мать:  	,
(фамилия, имя и отчество)
проживающая  
(почтовый адрес)
отец:  	,
(фамилия, имя и отчество)
проживающий  	.
(почтовый адрес)
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации».
Руководитель (начальник)
органа безопасности				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
Примечание.
В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели (пункт 3 статьи 2 Федерального закона).