Приложение № 5
к Инструкции
(пп. «д» п. 12)
(в ред. Приказа ФСБ России
от 22.04.2019 № 180)
СПРАВКА №		

от «		»				г.	
Выдана  
(воинское звание, фамилия, имя и отчество)
в том, что он(а) действительно в период прохождения военной службы (военных сборов)

«		»				г. получил(а)		
							(тяжелое или легкое увечье	

(ранение, травму, контузию) или заболевание, указывается развернутый

окончательный диагноз по завершении основного курса лечения)
в связи с чем находился(ась) на лечении
в  
(указывается наименование медицинской организации)
с «		»				г. по «		»				г.	
в  
(указывается наименование медицинской организации)
с «		»				г. по «		»				г.	
Справка выдана для представления в страховую организацию для решения вопроса о выплате страховой суммы.
Председатель
военно-врачебной комиссии				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)	
Секретарь
военно-врачебной комиссии				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.