Приложение N 4. Справка

Наименование органа В страховую организацию

безопасности

СПРАВКА

Сообщаю, что _________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя и отчество)

проходящий(ая), проходивший(ая) военную службу ____________________________

(по контракту, по призыву)

(военные сборы) в органах безопасности, ___________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются дата и вид страхового случая)

__________________________________________________________________________.

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом "Об обязательном государственном

страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные

сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел

Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников

учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск

национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов

принудительного исполнения Российской Федерации".

Руководитель (начальник)

органа безопасности ___________ __________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.