Приложение 1
к Указанию Банка России
от 12.11.2009 № 2332-У
(в ред. Указания Банка России
от 26.02.2016 № 3968-У)
Банковская отчетность
Код территории по ОКАТО	Код кредитной организации (филиала)	Саморегулируемая организация профессиональных участников рынка ценных бумаг, членом которой является кредитная организация	
	по 
ОКПО	регистрационный номер 
(/порядковый номер)	номер (номера) лицензии (лицензий) на осуществление профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг	дата вступления	наименование	
						
СВЕДЕНИЯ О РАБОТНИКАХ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ФУНКЦИИ, НЕПОСРЕДСТВЕННО СВЯЗАННЫЕ
С ОСУЩЕСТВЛЕНИЕМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
НА РЫНКЕ ЦЕННЫХ БУМАГ, ИЛИ ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ
КЛИРИНГОВУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И (ИЛИ) ФУНКЦИИ
ЦЕНТРАЛЬНОГО КОНТРАГЕНТА
по состоянию на “		”				г.	
Сокращенное фирменное наименование кредитной организации  

Почтовый адрес  

Код формы по ОКУД 0409708
Квартальная
Номер строки	Вид сведений	Содержание	

1	2	3	
1	Информация о руководителях структурных подразделений профессионального участника рынка ценных бумаг, осуществляющих функции, непосредственно связанные с осуществлением деятельности на рынке ценных бумаг, о лицах, ответственных за организацию системы управления рисками, и о контролерах (за исключением руководителей (органов управления), включая специальное должностное лицо, ответственное за реализацию правил внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и ответственное должностное лицо, осуществляющее контроль в целях противодействия неправомерному использованию инсайдерской информации и манипулированию рынком	
1.1	Фамилия, имя и (при наличии) отчество		
1.2	ИНН		
1.3	Иной идентификатор		
1.3.1	Серия и номер документа		
1.4	Должность		
1.5	Наличие квалификационных аттестатов специалиста финансового рынка или соответствующих им квалификационных аттестатов	Х	
1.5.1	Серия		
1.5.2	Номер		
1.5.3	Дата принятия решения о присвоении квалификации и выдаче аттестата		
1.5.4	Квалификация, специализация согласно квалификационному аттестату специалиста финансового рынка или соответствующему ему квалификационному аттестату		
1.6	Выполняемые функции		
...	...		
2	Количество штатных работников организации, всего,
в том числе:		
2.1	нерезидентов		
3	Количество работников, имеющих квалификационные аттестаты специалиста финансового рынка или соответствующие им квалификационные аттестаты		
3.1	Фамилия, имя и (при наличии) отчество		
3.2	ИНН		
3.3	Иной идентификатор		
3.3.1	Серия и номер документа		
3.4	Должность		
3.5	Наличие квалификационных аттестатов специалиста финансового рынка или соответствующих им квалификационных аттестатов	Х	
3.5.1	Серия		
3.5.2	Номер		
3.5.3	Дата принятия решения о присвоении квалификации и выдаче аттестата		
3.5.4	Квалификация, специализация согласно квалификационному аттестату специалиста финансового рынка или соответствующему ему квалификационному аттестату		
3.6	Выполняемые функции		
...	...		

Руководитель		(Ф.И.О.)	

Контролер		(Ф.И.О.)	

Исполнитель		(Ф.И.О.)	

Телефон:		

“		”				г.