Приложение 1
к Указанию Банка России
от 12.11.2009 № 2332-У
(в ред. Указания Банка России 
от 03.12.2013 № 3129-У)
Банковская отчетность
Код территории по ОКАТО	Код кредитной организации (филиала)	
	по ОКПО	регистрационный номер
(/порядковый номер)	номер лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг	
				
ОТЧЕТ ПО ЦЕННЫМ БУМАГАМ
по состоянию на “		”				г.	
Сокращенное фирменное наименование кредитной организации (наименование ее филиала)  

Почтовый адрес  

Код формы по ОКУД 0409711
Месячная
Раздел 1. Депозитарные операции
Подраздел 1.1. Ценные бумаги, учитываемые на междепозитарных счетах “ЛОРО”
Номер строки	Наименование депозитария (спецдепозитария) - корреспондента	ИНН депозитария (спецдепозитария) - корреспондента	КПП депозитария (спецдепозитария) - корреспондента	ОГРН депозитария (спецдепозитария) - корреспондента	Код ОКСМ страны депозитария (спецдепозитария) - корреспондента	Номер лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг организации - корреспондента	Признак депозитария (спецдепозитария) - корреспондента	Номер междепозитарного счета “ЛОРО”,
открытого депозитарию (спецдепозитарию) - корреспонденту	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

Наименование эмитента	ИНН эмитента	КПП эмитента	ОГРН эмитента	Код ОКСМ страны эмитента	Код типа ценной бумаги	Номер государственной регистрации ценной бумаги	Код ISIN ценной бумаги	Код валюты ценной бумаги	Номинальная стоимость ценной бумаги,
ед. валюты обязательства	Количество ценных бумаг,
штук	
10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	

Наименование организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	Признак организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	ИНН организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	КПП организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	ОГРН организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	Код ОКСМ страны организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	Номер лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	Номер междепозитарного счета “НОСТРО”
(счета номинального держателя), открытого в вышестоящем депозитарии, спецдепозитарии, регистраторе	
21	22	23	24	25	26	27	28	

Подраздел 1.2. Ценные бумаги, учитываемые на счетах депо и иных счетах клиентов депозитария
Номер строки	Наименование эмитента	ИНН эмитента	КПП эмитента	ОГРН эмитента	Код ОКСМ страны эмитента	Код типа
ценной бумаги	Номер государственной регистрации ценной бумаги	Код ISIN
ценной бумаги	Код валюты ценной бумаги	Номинальная стоимость ценной бумаги,
ед. валюты обязательства	
29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	

Вид счета
(счета депо), открытого
в депозитарии, спецдепозитарии	Количество ценных бумаг, штук	Информация 
о владельце
счета депо,
(код принадлежности
к сектору экономики)	Наименование организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	Признак организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	ИНН организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	КПП организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	ОГРН организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	Код ОКСМ страны организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	Номер лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг организации (вышестоящего депозитария, спецдепозитария, регистратора)	
40	41	42	43	44	45	46	47	48	49	

Подраздел 1.3. Ценные бумаги, учитываемые на счетах депо и иных счетах кредитной организации
Номер строки	Наименование эмитента	ИНН эмитента	КПП эмитента	ОГРН эмитента	Код ОКСМ страны эмитента	Код типа
ценной бумаги	Номер государственной регистрации ценной бумаги	Код ISIN
ценной бумаги	Код валюты ценной бумаги	Номинальная стоимость ценной бумаги,
ед. валюты обязательства	
50	51	52	53	54	55	56	57	58	59	60	

Ценные бумаги, принадлежащие кредитной организации на праве собственности	
Количество ценных бумаг, всего,
штук	из них количество ценных бумаг, вложения в которые отражены на счетах основного баланса (за исключением переданных кредитной организацией на возвратной основе без прекращения признания, в доверительное управление, в заклад)	из них количество ценных бумаг, вложения в которые отсутствуют по счетам основного баланса, штук	
		приобретенных без первоначального признания по сделке РЕПО	полученных по сделкам займа	обязательства по которым отсутствуют	вложения
в которые признаны безнадежными долгами	ошибочно зачисленные
на счета кредитной организации	по другим причинам	
61	62	63	64	65	66	67	68	

Количество ценных бумаг на иных счетах кредитной
организации (штук), в том числе	Наименование организации, ведущей учет прав
кредитной организации
на ценные бумаги	Признак организации, ведущей учет прав
кредитной организации
на ценные бумаги	ИНН организации, ведущей учет прав
кредитной организации
на ценные бумаги	КПП организации, ведущей учет прав кредитной организации на ценные бумаги	ОГРН организации, ведущей учет прав
кредитной организации
на ценные бумаги	Код ОКСМ страны организации, ведущей учет прав кредитной организации на ценные бумаги	Номер лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг - депозитария, спецдепозитария, регистратора	
на счетах
депо доверительного управляющего	на казначейских счетах депо эмитента	на счетах залогодержателя	на эмиссионных счетах								
69	70	71	72	73	74	75	76	77	78	79	

Подраздел 1.4. Балансовая стоимость вложений в эмиссионные ценные бумаги и инвестиционные паи паевых инвестиционных фондов, принадлежащие кредитной организации на праве собственности (за исключением переданных кредитной организацией на возвратной основе без прекращения признания, 
в доверительное управление)
Номер строки	Наименование эмитента	ИНН
эмитента	ОГРН
эмитента	КПП
эмитента	Код ОКСМ страны эмитента	Код типа
ценной бумаги	Номер государственной регистрации ценной бумаги	Код ISIN
ценной бумаги	Объем вложений
в ценные бумаги
в валюте Российской Федерации,
тыс. руб.	
80	81	82	83	84	85	86	87	88	89	

Раздел 2. Операции с векселями
Подраздел 2.1. Учтенные кредитной организацией векселя
Номер строки	Векселедатель	ИНН векселедателя	ОГРН векселедателя	Код ОКСМ страны векселедателя	Код типа ценной бумаги	Серия векселя	Номер векселя	Номер бланка векселя при его наличии	Дата составления	Срок и условия платежа	Код валюты вексельной суммы	Вексельная сумма,
в ед. валюты номинала	Дата принятия на баланс	Основание приобретения (вид и реквизиты)	
90	91	92	93	94	95	96	97	98	99	100	101	102	103	104	

Контрагент по сделке	ИНН контрагента	ОГРН контрагента	Код ОКСМ страны контрагента	Балансовая стоимость
(без учета накопленного дисконта (процента)),
руб.	Накопленный дисконт (процент),
руб.	Номер балансового
счета второго порядка	Место нахождения векселя	
105	106	107	108	109	110	111	112	

ИНН юридического лица либо физического лица (при наличии),
у которого находится вексель	ОГРН юридического лица либо физического лица (при наличии),
у которого находится вексель	Код ОКСМ страны юридического лица либо физического лица (при наличии),
у которого находится вексель	Основания нахождения векселя в другой организации (вид и реквизиты договора при наличии)	Примечание	
113	114	115	116	117	

Подраздел 2.2. Выпущенные кредитной организацией векселя
Номер строки	Серия векселя	Номер векселя	Номер бланка	Дата составления	Дата и условия погашения	Вексельная сумма,
ед. валюты номинала	Код валюты вексельной суммы	
118	119	120	121	122	123	124	125	

Первый векселедержатель	ИНН первого векселедержателя	ОГРН первого векселедержателя	Код ОКСМ страны первого векселедержателя	Состояние векселя
на отчетную дату	Дата фактического погашения	Векселедержатель (собственник)
(при наличии векселя
в кредитной организации)	ИНН векселедержателя (собственника)
(при наличии)	ОГРН векселедержателя (собственника)
(при наличии)	Код ОКСМ страны векселедержателя
(при наличии)	Примечание	
126	127	128	129	130	131	132	133	134	135	136	

Подраздел 2.3. Информация о векселях (кроме выпущенных самой кредитной организацией), принадлежащих сторонним лицам и находящихся в кредитной организации на различных основаниях
Номер строки	Векселедатель	ИНН векселедателя	ОГРН векселедателя	Код ОКСМ страны векселедателя	Код типа ценной бумаги	Серия векселя	Номер векселя	
137	138	139	140	141	142	143	144	

Номер бланка векселя при его наличии	Дата составления	Срок и условия платежа	Вексельная сумма,
в ед. валюты номинала	Код валюты вексельной суммы	Дата поступления	Основания
(вид и реквизиты договора
(при наличии))	Векселедержатель (собственник)	ИНН векселедержателя (собственника)	ОГРН векселедержателя (собственника)	Код ОКСМ страны векселедержателя (собственника)	Примечание	
145	146	147	148	149	150	151	152	153	154	155	156	

Раздел 3. Операции с ценными бумагами (кроме векселей), переданными кредитной организацией контрагентам на возвратной основе (репо, заем), 
в доверительное управление и в залог, а также принятыми кредитной организацией на возвратной основе (репо, заем) и в залог
Номер строки	Наименование эмитента	ИНН
эмитента	КПП
эмитента	ОГРН эмитента	Код ОКСМ страны эмитента	Код типа ценной бумаги	Номер государственной регистрации ценной бумаги	Код ISIN ценной бумаги	Код валюты ценной
бумаги	Номинальная стоимость ценной бумаги в ед. валюты номинала	
157	158	159	160	161	162	163	164	165	166	167	

Количество ценных бумаг, штук	Примечание	
переданных по сделкам прямого репо	переданных по сделкам займа	полученных по сделкам обратного репо	полученных по сделкам займа	переданных 
в доверительное управление	права из которых переданы 
в доверительное управление	переданных
в залог по обязательствам кредитной организации	переданных
в залог по обязательствам третьих лиц	принятых 
в залог		
168	169	170	171	172	173	174	175	176	177	

Руководитель		(Ф.И.О.)	
Главный бухгалтер		(Ф.И.О.)	
Исполнитель		(Ф.И.О.)	

Телефон:		

“		”				г.