Приложение 1
к Указанию Банка России
от 12.11.2009 № 2332-У
(в ред. Указаний Банка России 
от 09.12.2011 № 2742-У,
от 18.06.2012 № 2835-У)
Банковская отчетность
Код территории по ОКАТО	Код кредитной организации	
	по ОКПО	основной государственный регистрационный номер	регистрационный номер/
порядковый номер	БИК	
					
ИНФОРМАЦИЯ О ЛИЦАХ, КОТОРЫМ ПОРУЧЕНО ПРОВЕДЕНИЕ
ИДЕНТИФИКАЦИИ
по состоянию на “		”				г.	
Сокращенное фирменное наименование кредитной организации  

Почтовый адрес  

Код формы по ОКУД 0409602
Квартальная
Номер строки	Наименование организации (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)	Тип лица	Договор	Регистрационный номер кредитной организации (ее филиала)	Основной государственный регистрационный номер организации (Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)	ИНН	КПП	
			номер	дата					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1									

Должностное лицо, уполномоченное подписывать Отчет		(Ф.И.О.)	

Исполнитель		(Ф.И.О.)	

Телефон:		

“		”				г.