Форма № 3
УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента Российской Федерации
от 25 ноября 1994 г. № 2119
(в редакции Указа Президента Российской Федерации
от 7 ноября 2000 г. № 1848)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ

(республика, край, область, город федерального

значения, автономная область, автономный округ)

(наименование государственной награды)

1. Фамилия  

имя, отчество  

2. Специальное звание, классный чин, ранг		Личный номер		
3. Должность, место службы  

4. Пол		5. Дата рождения		
(число, месяц, год)
6. Место рождения  
(республика, край, область, округ, город, район, поселок,

село, деревня)
7. Образование  
(специальность по образованию, наименование учебного заведения,

год окончания)
8. Ученая степень, ученое звание  

9. Классная квалификация  
(каким приказом присвоена, номер, дата)
10. Участие в боевых действиях по защите Родины или при исполнении служебных обязанностей

(когда, где)

11. Ранения, контузии, травмы, полученные при исполнении служебных обязанностей  

(когда, где)
12. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений  

13. Домашний адрес  

14. На службе с	“		”				г.	
15. Прохождение службы (включая военную службу, учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, работу в организациях)
Месяц и год	Должность с указанием места службы, открытого наименования воинской части, организации	Местонахождение воинской части, организации	
поступления	ухода			

				

				

				

				

				

				

				
				
Сведения в пп. 1 – 15 соответствуют данным документов персонального учета личного состава
М.П.						
	(должность, специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
16. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

Кандидатура рекомендована по месту службы (протокол №		от “		”				г.)	

(должность)
					
(специальное звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
“		”				г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШИХ НАЧАЛЬНИКОВ

(должность)
					
(специальное звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
“		”				г.	

(должность)
					
(специальное звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
“		”				г.	

(должность)
					
(специальное звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
“		”				г.	
СОГЛАСОВАНО

(полномочный представитель Президента Российской Федерации в федеральном округе)
			
(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
“		”				г.	

Указом Президента Российской Федерации от	“		”				г. №		награжден(а)	

(наименование награды)
					
(должность, специальное звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)