Форма № 1
УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента Российской Федерации
от 25 ноября 1994 г. № 2119
(в редакции Указа Президента Российской Федерации
от 7 ноября 2000 г. № 1848)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ

(республика, край, область, город федерального

значения, автономная область, автономный округ)

(наименование государственной награды)

1. Фамилия  

имя, отчество  

2. Должность, место работы  
(точное наименование организации)

3. Пол		4. Дата рождения		
(число, месяц, год)
5. Место рождения  
(республика, край, область, округ, город, район, поселок,

село, деревня)
6. Образование  
(специальность по образованию, наименование учебного

заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание  

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

9. Домашний адрес  

10. Общий стаж работы		Стаж работы в отрасли		
Стаж работы в данном коллективе  

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)
Месяц и год	Должность с указанием организации	Местонахождение организации	
поступления	ухода			

				

				

				

				

				

				

				

Сведения в пп. 1 – 11 соответствуют данным трудовой книжки
М.П.						
	(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

Кандидатура  		рекомендована собранием

коллектива или его советом, органом местного самоуправления сельского поселения

(наименование организации, органа местного самоуправления сельского поселения,

дата обсуждения, номер протокола)
Руководитель организации, органа местного самоуправления сельского поселения		Председатель собрания коллектива
или его совета	
			
(подпись)		(подпись)	
			
(фамилия и инициалы)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
“		”				г.	

(должность руководителя органа местного самоуправления района, города)
			
(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
“		”				г.	

(глава республики, глава администрации края, области, города федерального
значения, автономной области, автономного округа)
			
(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
“		”				г.	
СОГЛАСОВАНО

(полномочный представитель Президента Российской Федерации в федеральном округе)
			
(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
“		”				г.