Приложение № 1
к Правилам предоставления в 2009 году гражданам, уволенным с военной службы, жилых помещений, находящихся
в федеральной собственности
Форма

(руководителю органа местного самоуправления)
от гражданина(ки)  	,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу:  

(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне,  	,
(ф.и.о.)
паспорт		, выданный		
	(номер)			
“		”				г., и членам моей семьи:	
супруга (супруг)  	,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт		, выданный		
	(номер)			
“		”				г., проживает по адресу:		
	;

дети:
	,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)		, выданный		
	(номер)			
	“		”				г.,	
проживает по адресу:  	;

	,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)		, выданный		
	(номер)			
	“		”				г.,	
проживает по адресу:  	.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
	,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт		, выданный		
	(номер)			
“		”				г.,	
жилое помещение в собственность бесплатно (по договору социального найма), расположенное
(ненужное зачеркнуть)
по адресу:
	.
(почтовый адрес жилого помещения)
В соответствии с  
(реквизиты документа о постановке на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении)
признан нуждающимся в жилом помещении и состою в очереди

с “		”				г. в		
							(орган местного самоуправления, принявший решение	
	.
о постановке на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении)
Являюсь участником подпрограммы “Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством” федеральной целевой программы “Жилище” на 2002 – 2010 годы на 2009 год.
Учетное дело №		.	
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).
(ненужное зачеркнуть)
Жилое помещение, занимаемое на основании  

	,
(права собственности, по договору социального найма (найма) – нужное указать)
имею намерение в дальнейшем  
(оставить за собой и членами моей семьи,

освободить и сдать государственным органам (органам местного самоуправления),

предоставившим это жилое помещение, безвозмездно передать в государственную собственность
	.
субъекта Российской Федерации, муниципальную собственность – нужное указать)
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8)  	.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1)				;	
	(ф.и.о.)		(подпись)		
2)				;	
	(ф.и.о.)		(подпись)		
3)				;	
	(ф.и.о.)		(подпись)		
4)				.	
	(ф.и.о.)		(подпись)		

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)