Приложение N 1. Заявление (Форма)

_______________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления)

от гражданина(ки) ____________________________,

(ф.и.о.)

проживающего(ей) по адресу: ___________________

_______________________________________________

(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне, ______________________________________________,

(ф.и.о.)

паспорт ________________________, выданный ________________________________

(номер)

"__" _______ ____ г., и членам моей семьи:

супруга (супруг) _________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт ________________________, выданный ________________________________

(номер)

"__" _______ ____ г., проживает по адресу: ________________________________

__________________________________________________________________________;

дети:

__________________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ________________

(номер)

_______________________________________________ "__" _____________ ____ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________;

__________________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный _______________

(номер)

_______________________________________________ "__" _____________ ____ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

__________________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт ________________________, выданный ________________________________

(номер)

"__" ____________ ____ г.,

в собственность бесплатно (по договору социального найма)

жилое помещение ----------------------------------------------------------,

(ненужное зачеркнуть)

расположенное по адресу:

__________________________________________________________________________.

(почтовый адрес жилого помещения)

В соответствии с __________________________________________________________

(реквизиты документа о постановке на учет в качестве

нуждающегося в жилом помещении)

признан нуждающимся в жилом помещении и состою в очереди

с "__" _______ ____ г. в __________________________________________________

(орган местного самоуправления, принявший решение

__________________________________________________________________________.

о постановке на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении)

Являюсь участником подпрограммы "Выполнение государственных

обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных

федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на

2002 - 2010 годы на 2009 год.

Учетное дело N ________________.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного

не имеем (имеем)

проживания на территории Российской Федерации ---------------------.

(ненужное зачеркнуть)

Жилое помещение, занимаемое на основании __________________________________

__________________________________________________________________________,

(права собственности, по договору социального найма (найма) -

нужное указать)

имею намерение в дальнейшем _______________________________________________

(оставить за собой и членами моей семьи,

___________________________________________________________________________

освободить и сдать государственным органам (органам местного

самоуправления),

___________________________________________________________________________

предоставившим это жилое помещение, безвозмездно передать

__________________________________________________________________________.

в государственную собственность субъекта Российской Федерации,

муниципальную собственность - нужное указать)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _______________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ______________________________________________ ________________________;

(ф.и.о.) (подпись)

2) ______________________________________________ ________________________;

(ф.и.о.) (подпись)

3) ______________________________________________ ________________________;

(ф.и.о.) (подпись)

4) ______________________________________________ ________________________.

(ф.и.о.) (подпись)

___________________________________________________________________________

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)