Приложение № 4
к Регламенту
Образец
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что  	,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата)  
(наименование соискателя)
представил, а лицензирующий орган  
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата)	“		”		200		г. за №		
следующие документы для предоставления лицензии на эксплуатацию взрывопожароопасных производственных объектов.
№ п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения	
1				
2				
3				
4				
5				

* Копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с предъявлением оригиналов.
Документы сдал:		Документы принял:		

(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)	
М.П.