Приложение N 3. Заявление о предоставлении (продлении, переоформлении) лицензии (Образец)

┌───────────────────┐

│ Бланк организации │ Федеральная служба по экологическому,

│соискателя лицензии│ технологическому и атомному надзору

└───────────────────┘

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ (ПРОДЛЕНИИ, ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ) ЛИЦЕНЗИИ

Прошу предоставить лицензию (продлить, переоформить лицензию N ________

от ____) на осуществление ________________________________________________

(наименование лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ

и услуг)

Заявитель _________________________________________________________________

(для юридического лица - полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая

форма юридического лица; для индивидуального предпринимателя - фамилия,

имя, отчество)

Реквизиты _________________________________________________________________

(для юридического лица - место его нахождения, адреса мест и названия

объектов осуществления лицензируемого вида деятельности; для

индивидуального предпринимателя - место его жительства, адреса мест и

названия объектов осуществления лицензируемого вида деятельности)

Телефон _______________________ Факс _______________________

Данные о регистрации ______________________________________________________

(для юридического лица - государственный регистрационный номер записи о

создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр

юридических лиц; для индивидуального предпринимателя - данные документа,

удостоверяющего его личность, основной государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об

индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика

и данные документа о постановке соискателя

лицензии на учет в налоговом органе _______________________________________

Достоверность представленных документов гарантирую.

Приложение: документы по прилагаемой описи на ______ листах.

"__" ____________ 200_ г.

_________________________ ____________________________________

(подпись) (должность и Ф.И.О. руководителя

юридического лица

(индивидуального предпринимателя))