3. Основные подходы к расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования

3. Основные подходы к расчетам тарифов

на медицинские и иные услуги в системе обязательного

медицинского страхования

Для разработки методики и проведения расчетов тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования рекомендуется в качестве основной использовать методику, изложенную в параграфе 2 "Методических рекомендаций по расчету тарифов на медицинские услуги" (письмо Министерства здравоохранения РФ N 19-15/03 от 1 сентября 1992 г.), в соответствии с выбранным способом оплаты медицинской помощи.

При разработке методики и проведении расчетов тарифов рекомендуется, кроме того, учитывать следующие положения.

3.1. В целях обеспечения сопоставимости, анализа и обобщения финансовых, экономических и статистических показателей на территории субъекта Российской Федерации используется единая для медицинских учреждений данной территории методика расчета тарифов. Единая методика расчета тарифов разрабатывается с учетом накопленного на территории субъекта Федерации опыта расчетов, настоящих Рекомендаций и утверждается комиссией по согласованию тарифов.

3.2. При разработке единой методики расчета тарифов территориальному фонду обязательного медицинского страхования по согласованию с органом управления здравоохранением необходимо провести работу по экономическому анализу содержания статей расходов медицинских учреждений и разделению расходов на две группы:

- расходы, финансируемые за счет средств бюджетов государственной, муниципальной системы здравоохранения в соответствии с перечнем, утвержденным администрацией субъекта Федерации на основании приложения 1 к "Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан";

- расходы, финансируемые за счет средств обязательного медицинского страхования.

3.3. В целях недопущения повторного счета при формировании тарифов учитываются только расходы, отнесенные к финансируемым за счет средств обязательного медицинского страхования.

3.4. Перечень целевых программ и мероприятий, учреждений здравоохранения, видов медицинской помощи, а также статей расходов, финансируемых за счет средств бюджетов государственной, муниципальной систем здравоохранения, считается приложением к утверждаемой единой методике расчета тарифов.

3.5. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с решениями комиссии по согласованию тарифов доводят до медицинских учреждений перечень расходов (по наименованиям и статьям расходов), включаемых в состав тарифов и финансируемых целевым назначением на календарный период, а также другие необходимые материалы для подготовки расчетных данных (таблицы, формулы, нормы расходов, индексы удорожания и др.).

3.6. При переходе к новым (по сравнению со сметой расходов) способам оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию выбирается один из двух вариантов возмещения расходов, указанных ниже.

3.6.1. В первом варианте в тарифы включают одновременно все возмещаемые по обязательному медицинскому страхованию расходы.

При этом финансирующая сторона организует контроль за рациональным использованием средств и структурой (соотношением) расходов, включенных в тариф.

3.6.2. Во втором варианте расходы на медицинскую помощь делятся на две части:

- условно-переменные расходы;

- условно-постоянные расходы.

При разделении расходов на условно-переменные и условно - постоянные с целью установления взаимосвязи между размерами расходов (по их видам) и объемами деятельности медицинского учреждения следует провести предварительный экономический анализ. Необходимость отнесения расходов к условно-переменным или условно-постоянным определяется степенью детализации медицинской помощи, выбранной за единицу оплаты (финансирования): чем выше степень детализации медицинской помощи (врачебная манипуляция, консультация и т.п.), тем больше необходимость в точности разделения расходов в зависимости от объемов деятельности.

К условно-переменным расходам относятся расходы медицинских учреждений, величина которых зависит от объемов деятельности. В указанную группу расходов рекомендуется включать: заработную плату персонала с начислениями (по видам заработной платы, надбавкам и доплатам, зависящим от выполненных объемов работы); расходы на приобретение медикаментов и перевязочных средств; расходы на приобретение малоценных и быстроизнашивающихся предметов медицинского назначения, в том числе мягкого инвентаря и обмундирования, расходы на питание больных.

При отсутствии возможности получения данных об условно - переменных расходах конкретного наименования на единицу оплаты (финансирования) медицинской помощи эти расходы рекомендуется относить к условно-постоянным.

К условно-постоянным расходам относятся расходы медицинских учреждений, величина которых зависит от продолжительности календарного периода и незначительно реагирует на изменение объемов деятельности: заработная плата персонала с начислениями (по видам заработной платы, надбавкам и доплатам, не зависящим от объемов работ); канцелярские и хозяйственные расходы; приобретение оборудования и инвентаря; приобретение мягкого инвентаря и обмундирования общего назначения; расходы на спецпитание персонала, работающего в особых условиях труда; командировочные расходы и т.д.

Такое разделение расходов позволяет условно-переменную часть включать в состав тарифов на медицинскую помощь и возмещать (или авансировать) в суммах, зависящих от выполненных объемов деятельности.

Условно-постоянные расходы в этом случае возмещаются (или авансируются) без включения в тарифы за счет средств обязательного медицинского страхования календарным способом (помесячно, поквартально).

3.7. Комиссией по согласованию тарифов проводится анализ состояния учета (бухгалтерского, оперативного, статистического) в медицинских учреждениях с целью оценки организационной готовности перейти на учет затрат по местам возникновения затрат (основным подразделениям и службам медицинского учреждения; кабинетам и рабочим местам внутри подразделений и т.п.) и по носителям затрат (пациентам, заболеваниям, услугам, исполнителям работ и т.п.).

Состояние бухгалтерского, оперативного и статистического учета оценивается с точки зрения наличия данных прямого учета (рабочего времени и заработной платы; расходования основных и вспомогательных материалов; использования установленного работоспособного оборудования; коммунальных расходов и др.) по рабочим местам и видам услуг; наличия базы данных для сопоставления фактических расходов с нормами и нормативами.

При этом точность, степень детализации и полнота данных оперативного учета учитываются при организации перехода к новым принципам нормирования расходов, а также к новым способам оплаты медицинской помощи.

3.8. Комиссия по согласованию тарифов анализирует практику расчета затрат в медицинских учреждениях с целью выявления расходов, рассчитываемых прямым способом, и расходов, включаемых в тариф косвенным способом. При этом учитывается, что прямой расчет дает более точные результаты, чем косвенный.

Информация о сложившемся на территории соотношении между прямыми и косвенными затратами позволяет определить практическую возможность применения единой методики с точки зрения техники расчетов тарифов.

3.9. При расчете начислений на заработную плату (по всем основаниям) используется суммарный процент начислений в соответствии с решениями законодательной власти.

3.10. При планировании увеличения тарифов в течение 1994 года и размеров календарного финансирования целевого назначения рекомендуется использовать прогнозные коэффициенты удорожания, приведенные в письме Министерства финансов Российской Федерации от 23 декабря 1993 г. N 02-02-05 "О порядке и сроках разработки показателей Федерального бюджета Российской Федерации на 1994 год" (см. Приложение).

Методика расчета тарифов должна предусматривать порядок и правила индексации тарифов, определенные тарифным соглашением.

Индексация тарифов проводится на основании территориальных показателей прироста средств обязательного медицинского страхования с учетом изменения размеров минимальной заработной платы и данных об индексах цен Управления по статистике субъекта Федерации.

3.11. При решении вопроса о целесообразности унификации тарифов на медицинские и иные услуги разных медицинских учреждений учитывается следующее.

Выбор в пользу тарифов индивидуальных, групповых или единых основывается на результатах экономического анализа деятельности медицинских учреждений территории. При наличии взаимозаменяемых (по учреждениям - исполнителям) услуг отклонения в фактических расходах по этим услугам в учреждениях должны быть проанализированы по причинам и размерам отклонений. При наличии необъективных, по мнению сторон, участвующих в согласовании тарифов, причин отклонений, а равно при выявлении незначительных (для усреднения) размеров отклонений целесообразно устанавливать единые тарифы методом усреднения.

Индивидуальные тарифы экономически оправданы для услуг или работ, не имеющих аналогов в других учреждениях (исполнителях), а также при наличии объективных различий в ресурсах медицинских учреждений, ведущих к существенной разнице в фактических затратах.

Групповые тарифы целесообразно использовать для услуг или программ (по учреждениям), финансирование которых можно поставить в зависимость от факторов (причин, условий), поддающихся классификации.

3.12. С целью преодоления различий в размерах тарифов на стационарную медицинскую помощь, вызванных расходами на гостиничные услуги (обеспечение мест размещения пациентов), предлагается:

при наличии на территории субъекта Федерации значительных различий в фактических условиях размещения пациентов (между больничными учреждениями и внутри них), а также отклонений от стандартных условий размещения и обеспечения проживания пациентов (между больничными учреждениями и внутри них), комиссия по согласованию тарифов изучает результаты аккредитации и лицензирования медицинских учреждений; среднетерриториальные условия размещения пациентов; оценивает их соответствие действующим нормам и стандартам; разрабатывает правила и согласовывает размеры финансирования гостиничных расходов отдельно от медицинской помощи.

В таких случаях для медицинской помощи и гостиничных услуг могут выбираться и использоваться разные единицы оплаты (финансирования). За счет средств обязательного медицинского страхования оплачиваются гостиничные услуги только в размерах, соответствующих стандартным условиям размещения пациентов. В случаях обеспечения пациентов гостиничными услугами выше стандартных разница в расходах оплачивается из других источников.