Приложение № 3
к Административному регламенту по исполнению Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной функции по осуществлению лицензирования эксплуатации химически опасных производственных объектов
Образец

Бланк организации
соискателя лицензии	Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору	
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ (ПРОДЛЕНИИ,
ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ) ЛИЦЕНЗИИ
Прошу предоставить лицензию (продлить, переоформить лицензию №		от		)	
на осуществление  
(наименование лицензируемого вида деятельности с указанием объектов, упомянутых в п. 3 настоящего регламента)
Заявитель  
(для юридического лица – полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; для индивидуального предпринимателя – фамилия, имя, отчество)
Реквизиты  
(для юридического лица – место его нахождения, адреса мест и названия объектов осуществления лицензируемого вида деятельности; для индивидуального предпринимателя – место его жительства, адреса мест и названия объектов осуществления лицензируемого вида деятельности)
Телефон		Факс		
Данные о регистрации  
(для юридического лица – государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений 
о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; 
для индивидуального предпринимателя – данные документа, удостоверяющего его личность, основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика
и данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе  	

Достоверность представленных документов гарантирую.
Приложение: документы по прилагаемой описи на		листах.	

“		”		200		г.	

(подпись)		(должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))