Приложение № 3
к Порядку выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
Форма
“Утверждаю”

(наименование должности руководителя (заместителя руководителя) органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

			
(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
“		”		20		г.	
Реестр
учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
№
п/п	Фамилия, имя, отчество в настоящее время *	Место и время проживания (прохождения военной службы) в населенном пункте (край, область, район, населенный пункт), включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний	Основания для внесения в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний	Паспортные данные	Адрес места жительства (регистрации) (субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, квартира)	Номер ранее выданного удостоверения (кем и когда выдано)	Номер нового удостоверения, дата выдачи **	Личная подпись гражданина и дата получения удостоверения	
1	2	3	4	5	6	7	8	9