Приложение № 2
к Порядку выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
(в ред. Приказа МЧС РФ от 30.07.2012 № 455)
ФОРМА
Бланк
организации, выдающей заключение
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
№		
Выдано по запросу  
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, реквизиты запроса)
в отношении гражданина  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
проживающего(ей)  
(адрес постоянного места жительства)
в том, что он (она) при проживании
в  
(наименование населенного пункта, района, области)
в период
с		19		г. по		19		г.	
мог(ла) получить суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

(величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения: более 5 сЗв (бэр), но не превышающей
25 сЗв (бэр); свыше 25 сЗв (бэр); менее 5 сЗв (бэр))
Данные сведения внесены на основании протокола расчета доз облучения

(дата, № протокола)
произведенного в соответствии с

(наименование и реквизиты методических указаний, утвержденных Федеральной службой по надзору
в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека)
“		”		201		г.					
(дата оформления заключения)		(подпись)		(инициалы, фамилия должностного лица)