Приложение № 1
к Порядку выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
(в ред. Приказа МЧС РФ от 07.02.2012 № 45)
рекомендуемый образец
В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
“О персональных данных” на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.
1. Дата рождения:  
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность:  
(наименование, серия и номер

документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства:  

4. Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (при наличии):

(серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная суммарная (накопленная) эффективная доза облучения)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне:  

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
		“		”		20		г.	
(Ф.И.О.)
	
(подпись)