Приложение
к Регламенту
Карточка
личного приема гражданина №		
Дата и способ записи (устно, письменно) на личный прием:  

Дата личного приема “		”		20		г. в		час.		мин.	

Отметка о получении письменного обращения во время личного приема:  

Даны поручения (инициалы, фамилии и должности исполнителей):  

Содержание поручения исполнителям:  

Срок исполнения обращения:  

Подпись лица, осуществлявшего личный прием:				

	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Отметка об исполнении (ответ заявителю):  

Отметка о снятии с контроля: