Приложение № 1
к Положению

(наименование организации)
УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА 
буровой скважины на воду №		
1. Наименование субъекта Российской Федерации  

2. Местоположение скважины (водный объект, населенный пункт, элемент рельефа и др.)

3. Номенклатура листа топографической карты масштаба 1 : 200 000  

4. Географические координаты: с.ш.		в.д.		
5. Абс. отметка устья скважины  

6. Назначение скважины и сведения об ее использовании  

7. Наименование организации, выполнявшей бурение, и год бурения  

8. Проектная документация, на основании которой составлена учетная карточка, № скважины

9. Место хранения проектной документации, на основании которой составлена учетная карточка

10. Глубина скважины в м  

11. Балансовая стоимость скважины (тыс. руб.)  

12. Конструкция и оборудование  

13. Дебит в л/с (числитель), понижение уровня в м (знаменатель), удельный дебит в л/с, дата производства строительной откачки или опыта  

14. Геологический разрез и сведения о водоносности:
Номер слоя	Литологическое описание (наименование водовмещающих пород)	Геол. индекс	Мощность слоя
(м)	Глубина подошвы слоя
(м)	Порядковый №
водон. гориз.	Глубина появления воды
(м)	Устан. уровень
(м)	
					Глубин. залег. (от-до в м)			
								
15. Качество воды:
а) физические свойства

б) химический анализ:
Номер и геологический индекс водоносного горизонта	Дата отбора пробы	Сухой остаток (мг/л)	Жесткость общая	Основные химические компоненты (мг/л)	Формула Курлова и дополнительные сведения	
	Глубина отбора пробы (м)		устраним. (мг-экв/л)	Cl-	SO42-	HCO3-	Ca2+	Mg2+	Na+ + K+		
											
в) бактериологический анализ (заполняется в случае проведения)

16. Дополнительные сведения

Дата заполнения карточки “		”		20		г.	
Учетную карточку заполнил  
(должность, фамилия)
Проверил сотрудник ТФИ  
(должность, фамилия)