Приложение 3
к Порядку
“		”		20		г.	№		
Исполнительному директору
территориального фонда ОМС

(наименование субъекта Российской Федерации)
Ф.И.О.  

Территориальный фонд ОМС  
(наименование субъекта Российской Федерации)
рассмотрел Ваше письмо от		№		об оплате счета (счетов)	
по межтерриториальным расчетам и сообщает следующее.
По счету №		от		
1. Порядковый номер в реестре счета: 
2. Код условий оказания медицинской помощи согласно Реестру: 
3. Ф.И.О. застрахованного: 
4. Сумма (руб.): 
5. Код причины дополнительного рассмотрения		(цифрой), пояснения	
к изменениям		, уточненная сумма, предъявленная к оплате	
	рублей.	
Далее 2, 3 и т.д.
Приложение: копии актов МЭЭ и/или ЭКМП.
Директор	
(Ф.И.О.)
Исп. Ф.И.О., тел.