Приложение 2

к Порядку

См. данную форму в MS-Word.

"__" __________ 20__ г. N ___

Исполнительному директору

территориального фонда ОМС

___________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

ФИО _______________________

Об оплате счета

Территориальный фонд ОМС _______________________ (наименование субъекта

Российской Федерации) рассмотрел реестр счета и счет от __________ N ___ на

общую сумму ___________ рублей и производит его оплату на общую сумму

___________ рублей по позициям реестра счета согласно приложению.

Директор ФИО

Исп. ФИО, тел.

(наименование территориального фонда ОМС)