Приложение № 2
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 19.08.2009 № 597н
(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ
от 19.04.2011 № 328н, от 26.09.2011 № 1074н)
КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ	Учетная документация
Форма № 025-ЦЗ/у
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 19.08.2009 № 597н	
1. Дата заполнения  

2. № поликлиники по месту жительства (прикрепления)  

3. Фамилия, имя, отчество  

4. Дата рождения (число, месяц, год)  

5. Пол.:	муж.  жен.
6. Адрес  

7. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)
8. № Страхового полиса  

9. Социальное положение: 1 – служащий; 2 – рабочий; 3 – учащийся; 4 – неработающий
10. Образование  

11. Место работы  

12. Профессия, должность  

13. Категория обращения:
№
п/п	Наименование обращения	Дата обращения	
1	Обратился самостоятельно									
2	Направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением									
3	Направлен после дополнительной диспансеризации
									
4	Направлен после лечения в стационаре 									
5	Направлен работодателем после прохождения ПМО и УМО									
II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
(программно-компьютерный опрос)
1. Наследственные заболевания  

2. Перенесенные заболевания  

3. Хронические заболевания:
Органов дыхания:  

Сердечно-сосудистые заболевания  

Органов пищеварения  

Почек и мочевыводящих путей  

ЦНС  

Эндокринной системы  

Новообразования  

Др. заболевания  

4. Перенесенные травмы  

5. Перенесенные операции  

6. Употребление алкоголя: крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные напитки;
Случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть)
7. Табакокурение: с какого возраста		; по		штук в день;	не курит	
8. Питание:
Режим питания: регулярный, нерегулярный (подчеркнуть);
Характер питания:
преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры, углеводы (подчеркнуть);
калорийность рациона: высокая, низкая (подчеркнуть).
9. Сон: 7 – 9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (подчеркнуть)
10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные, не занимается (подчеркнуть)
Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на велосипеде,
оздоровительное плавание, игра в теннис и др.  

Спорт: вид  

11. Активность образа жизни:  

Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (подчеркнуть)
12. Характер труда:
Работа: нормированный, ненормированный рабочий день;
сидячая, на ногах, разъезды, другая (указать)  

Производственные вредности: химические факторы, биологические факторы, производственный шум,
вибрация, статическое напряжение, перенапряжение голосового и (или) зрительного аппарата и другие
(указать)  

13. Цель настоящего обращения: 1. получение информации о здоровом образе жизни; 2. правильное питание;
3. отказ от табакокурения; 4. отказ от приема алкоголя; 5. получение информации о наличии заболеваний;
6. др.  

14. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные издания, Интернет, от врача, от знакомых
и др. (указать)  

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Рост		Вес		Индекс массы тела		(N – 25)	

2. Артериальное давление		(N – менее 140/90 мм рт.ст.)	

3. Холестерин		(N – менее 5,0 ммоль/л)	

4. Глюкоза		(N – менее 6,5 ммоль/л натощак или 7,6 ммоль/л после еды)	
5. Спирометрия  

ЖЕЛ		ФЖЕЛ		ОФБ1		ОФВ1/ЖЕЛ		
6. 
Наименование обследования	Результат обследования	
Скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметры физического развития		
Экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей		
Ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса		
Комплексная детальная оценка функций дыхательной системы – компьютеризированная спирометрия		
Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)		
Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина		
Анализ котинина и других биологических маркеров в крови и моче		
Пульсоксиметрия		
Офтальмологическое обследование		
Исследование на наличие наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов в биологических средах организма		
Стоматологическое обследование		
7. Результаты осмотров:
Дата	Врачи-специалисты	Заключение	

			

			
			
IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
1. Состояние здоровья:
здоров
имеет функциональные отклонения (указать какие)  

выявленные симптомы  

факторы риска заболеваний  

2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:
Врачи-специалисты	Рекомендации, индивидуальные планы	Выполнение	

			

			

			
3. “Школы здоровья”: 1. Школа профилактики артериальной гипертензии; 2. Школа профилактики заболеваний суставов и позвоночника; 3. Школа профилактики бронхиальной астмы; 4. Школа профилактики сахарного диабета; 5. Прочие школы

4. Посещение кабинета (зала) ЛФК: