Приложение № 8
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 19.08.2009 № 597н
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
от 08.06.2010 № 430н)
Штрих-код	Учетная форма № 002-ЦЗ/у-2 Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России
от 19.08.2009 № 597н	
КАРТА
ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ РЕБЕНКА №		
1. Фамилия  

2. Имя  

3. Отчество (отчество, если имеется)  

4. Дата обращения в центр здоровья  

5. Адрес  

6. Живет постоянно в городе, селе (нужное подчеркнуть)
7. Серия и номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования

8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет; да (ясли, детский сад, ясли-сад) (нужное подчеркнуть)
9. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия); школа-интернат, школа при воинской части, учреждение начального или среднего профессионального образования, другое место обучения (нужное подчеркнуть)
10. Не учится (указать причину)  

11. Работает: да; нет (нужное подчеркнуть)
1. Показатели состояния здоровья
№
п/п	Наименование показателя	Годы (вписать)	
		2010				
1	Рост					
2	Вес					
3	Частота сердечных сокращений					
4	Частота дыхания					
5	Артериальное давление (АД)					
6	Прочие показатели:					

						

(подпись врача)		(Ф.И.О.)	
2. Факторы риска развития социально значимых заболеваний
№
п/п	Наименование показателя	Да	Нет	Неизвестно	
1	Наследственность (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, онкологические заболевания)				
2	Курение				
3	Избыточный вес				
4	Гипотрофия				
5	Гиподинамия				
6	Стресс				
7	Повышенное АД				
8	Нерациональное питание				

(подпись врача)		(Ф.И.О.)	
3. Результаты обследований
№
п/п	Наименование обследования	Показатели обследования	Значение показателя	В норме (да/нет)	Результат обследования	
1	2	3	4	5	6	
01	Скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметры физического развития	Рост				
		Вес				
		Индекс массы тела				
		Артериальное давление				
		Уровень физического развития				
		Мышечная сила				
02	Экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей					

03	Ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса					

						
						
04	Комплексная детальная оценка функций дыхательной системы – компьютеризированная спирометрия	Жизненная емкость легких				
		Форсированная жизненная емкость легких				
		Объем форсированного выдоха 1				
		Объем форсированного выдоха1/жизненная емкость легких				
05	Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)	% воды				
		% мышечной ткани				
		% жировой ткани				
06	Экспресс-анализ определения общего холестерина и глюкозы в крови	Холестерин				
		Глюкоза				
07	Определение токсических веществ в биологических средах организма					

08	Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина	Содержание CO2				
		Содержание карбоксигемоглобина				
09	Анализ котинина и других биологических маркеров в крови и моче	Котинин				

						
10	Смокелайзер					

11	Кардиотренажер					

12	Пульсоксиметрия	Сатурация				
		Частота пульса				
		Регулярность ритма				
13	Рабочее место гигиениста стоматологического					

4. Результаты осмотров врачей
Дата	Врач (Ф.И.О., специальность)	Заключение	Рекомендации	
1	2	3	4	

				

				
				
5. Заключения от экспертных систем о рисках развития хронических неинфекционных заболеваний
Наименование экспертной системы	Наименование оценки	Показатель оценки	Рекомендации	

6. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
1. Состояние здоровья:
здоров (подчеркнуть)
функциональные отклонения  

выявленные симптомы  

факторы риска заболеваний  

2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов по здоровому образу жизни и их выполнение:
рекомендации  

индивидуальный план по здоровому образу жизни  

выполнение индивидуального плана по здоровому образу жизни  

3. Школы здоровья:
1) школа профилактики артериальной гипертензии;
2) школа профилактики заболеваний костно-мышечной системы;
3) школа профилактики бронхиальной астмы;
4) школа профилактики сахарного диабета;
5) прочие школы  

4. Посещение кабинета (зала) лечебной физкультуры:  

5. Направление на дальнейшее обследование:
в лечебно-профилактическое учреждение  

к врачам-специалистам  

			
(подпись врача)		(Ф.И.О.)	
7. КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Показатели	Артериальное давление (АД) систолическое	Артериальное давление (АД) диастолистолическое	

			

			

Норма сахара крови натощак	6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации)	
Целевой уровень холестерина	менее 5 ммоль/л	
8. РАСЧЕТ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА (ИМТ)
ИМТ =	Вес (в килограммах)	=		
				
	Рост (в метрах) в квадрате			

норма	18,5 – 24,9	
предожирение	25 – 29,9	
ожирение I степени	30 – 34,9	
ожирение II степени	35 – 39,9	
ожирение III степени	40 и более	
гипотрофия