Приложение № 7
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 19.08.2009 № 597н
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
от 08.06.2010 № 430н)

(наименование центра здоровья для детей)

(адрес центра здоровья для детей)

Штрих-код

КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА №			Учетная форма № 025-ЦЗ/у-2
Утверждена 
Приказом 
Минздравсоцразвития России	
от 19.08.2009 № 597н
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Дата заполнения  

2. Поликлиника по месту жительства (прикрепления)  

3. Фамилия, имя, отчество (отчество, если имеется)  

4. Дата рождения (число, месяц, год)  

5. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
6. Адрес  

7. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)
8. Серия и номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования  

9. Место воспитания (пребывания ребенка): семья, детский дом, детский дом-интернат, социальный приют, другое место (нужное подчеркнуть)
10. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет, да (ясли, детский сад, ясли-сад, другое (нужное подчеркнуть))
11. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и т.д.); школа-интернат, школа при воинской части, учреждение начального или среднего профессионального образования, другое место обучения (указать)  

12. Не учится (указать причину)  

13. Работает: да; нет (нужное подчеркнуть)
14. Получено согласие на обработку персональных данных: да, нет (нужное подчеркнуть)
15. Дата обращения (комплексное обследование)  

16. Категория обращения (указать):
1) обратился самостоятельно;
2) направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением;
3) направлен после дополнительной диспансеризации;
4) направлен после лечения в стационаре;
5) направлен работодателем после прохождения периодического медицинского осмотра;
6) решение о посещении центра здоровья для детей принято родителями (или другим законным представителем) самостоятельно;
7) направлен медицинскими работниками образовательных учреждений.
II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
(программно-компьютерный опрос)
1. Наследственные заболевания  

2. Перенесенные заболевания  

3. Хронические заболевания:
3.1. органов дыхания  

3.2. сердечно-сосудистые  

3.3. органов пищеварения  

3.4. почек и мочевыводящих путей  

3.5. центральной нервной системы  

3.6. эндокринной системы  

3.7. новообразования  

3.8. другие заболевания  

4. Перенесенные травмы  

5. Перенесенные операции  

6. Употребление алкоголя:
крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные напитки (нужное подчеркнуть);
случайное, мало, много, часто, не употребляет (нужное подчеркнуть)
7. Табакокурение: с какого возраста		; по		штук в день; не курит (нужное указать)	
8. Питание:
режим питания: регулярный, нерегулярный (нужное подчеркнуть);
характер питания: преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры, углеводы (нужное подчеркнуть);
калорийность рациона: высокая, низкая (нужное подчеркнуть)
9. Сон: 7 – 9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (нужное подчеркнуть)
10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные, не занимается (нужное подчеркнуть)
Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис, другое (указать)  

Спорт: вид  

11. Активность образа жизни:  

Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (нужное подчеркнуть)
12. Цель настоящего обращения:
1) получение информации о здоровом образе жизни;
2) правильное питание;
3) отказ от табакокурения;
4) отказ от приема алкоголя;
5) получение информации о наличии заболеваний;
6) другое (указать)  

13. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные издания, Интернет, от врача, от знакомых, другое (указать)  

Дата обследования  

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
№ строки	Наименование обследования	Показатели обследования	Значение показателя	В норме (да/нет)	Результат обследования	
1	2	3	4	5	6	
01	Скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметры физического развития	Рост				
		Вес				
		Индекс массы тела				
		Артериальное давление				
		Уровень физического развития				
		Мышечная сила				
02	Экспресс-оценка состояния сердца по электрокардиографии (ЭКГ)-сигналам от конечностей					

03	Ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса					

						
04	Комплексная детальная оценка функций дыхательной системы – компьютеризированная спирометрия	Жизненная емкость легких				
		Форсированная жизненная емкость легких				
		Объем форсированного выдоха 1				
		Объем форсированного выдоха 1/Жизненная емкость легких				
05	Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)	% воды				
		% мышечной ткани				
		% жировой ткани				
06	Экспресс-анализ определения общего холестерина и глюкозы в крови	Холестерин (норма – менее 5,0 ммоль/л)				
		Глюкоза (норма – менее 6,1 ммоль/л натощак или 7,6 ммоль/л после еды)				
07	Определение токсических веществ в биологических средах организма					
08	Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина	Содержание CO2				
		Содержание карбоксигемоглобина				
09	Анализ котинина и других биологических маркеров в крови и моче	Котинин				
10	Смокелайзер					
						
11	Кардиотренажер					
						
12	Пульсоксиметрия	Сатурация				
		Частота пульса				
		Регулярность ритма				
13	Рабочее место гигиениста					
Результаты осмотров врачей
Дата	Врач (Ф.И.О., специальность)	Заключение	Рекомендации	

				

				
Дата обследования  

Заключения от экспертных систем о рисках развития хронических неинфекционных заболеваний
Наименование экспертной системы	Наименование оценки	Показатель оценки	Рекомендации	

				
				
Дата обследования  

IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
1. Состояние здоровья:
здоров (подчеркнуть)
функциональные отклонения  

выявленные симптомы  

факторы риска заболеваний  

2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:
рекомендации  

индивидуальный план по здоровому образу жизни  

выполнение индивидуального плана по здоровому образу жизни  

3. “Школы здоровья”:
1) школа профилактики артериальной гипертензии; 2) школа профилактики заболеваний костно-мышечной системы; 3) школа профилактики бронхиальной астмы; 4) школа профилактики сахарного диабета; 5) прочие школы  

4. Посещение кабинета (зала) лечебной физкультуры:  

5. Направление на дальнейшее обследование:
в ЛПУ  

к врачам-специалистам  

(подпись)		(Ф.И.О.)