Приложение 1
к Положению “О порядке администрирования Федеральной службой
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития поступлений
в бюджетную систему Российской Федерации отдельных видов доходов”
Карточка №		учета поступлений	
в бюджет по денежным взысканиям (штрафам) за нарушение
законодательства Российской Федерации

(вид денежных взысканий (штрафов))
Фирменное (полное официальное) и сокращенное наименование организации – плательщика штрафов  

Адрес (место нахождения)  

Телефон  

Основание для наложения денежного взыскания (штрафа) (предписание, судебный акт)	Выписка из сводного реестра управления Федерального казначейства по субъекту Российской Федерации	Результат	Отметка о передаче Дела судебным приставам	
наименование документа	№	дата	наименование органа, наложившего взыскание	срок уплаты	сумма штрафа, руб., коп.	№	дата	расчетный документ	переплата	недоплата			
								№	дата	сумма, руб., коп.					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15