Форма № 5
Утверждено приказом

Госналогслужбы России

от “	”	1996 г.   № 

Согласовано с Минфином России
Дубликат
П А Т Е Н Т
на право применения упрощенной системы
налогообложения, учета и отчетности
субъектом малого предпринимательства
Сер.	№ 

В соответствии с Федеральным Законом от 29.12.95 г. № 222-ФЗ "Об упрощенной
системе налогообложения, учета и отчетности для субъектов малого
предпринимательства" настоящим удостоверяется право 

(Наименование субъекта малого предпринимательства)

(Его юридический адрес)

(Дата и № Свидетельства о государственной регистрации и наименование органа его выдавшего)

на применение упрощенной системы налогообложения, учета и отчетности в период с 
"	"	200	г. по 31 декабря 200	г.

(Подпись)

Руководитель

(Фамилия, инициалы)

Госналогинспекции				

(Сумма прописью)

М.П. "	"	200	г.

(Сумма прописью)

Годовая стоимость патента	тысяч рублей	

(Сумма прописью)

в том числе в федеральный бюджет	тысяч рублей	

(Сумма прописью)

в бюджет субъекта Российской Федерации	
в местный бюджет	
Сроки уплаты	Федеральный	Бюджет суб-та	местный бюджет	
	бюджет	России		

“	”	200	г.				
“

	”	200	г.				

“	”	200	г.				

“	”	200	г.				

“	”	200	г.				

(Наименование реквизитов местного бюджета)

(Наименование реквизитов бюджета субъекта Российской Федерации)

(Наименование реквизитов федерального бюджета)

	Плата за патент должна быть перечислена на р/сч.