Форма № 13
Утверждено приказом
Госналогслужбы России

от “	”	1996 г.	 № 
Согласовано с Минфином России
В Государственную налоговую инспекцию по

(наименование налогового органа)
от 

(Фамилия, имя, отчество)
паспорт серия 	номер 
выдан 

(кем, когда)
дата рождения 

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе применения упрощенной системы
налогообложения, учета и отчетности

В соответствии с Законом Российской Федерации от 29.12.95 г. “Об
упрощенной системе налогообложения, учета и отчетности для субъектов малого
предпринимательства” я отказываюсь от применения упрощенной системы
налогообложения, учета и отчетности и прошу перевести меня к принятой ранее
системе налогообложения, учета и отчетности с 1 января 200	года.

Прилагается:

патент от “	”	200	г. СЕР.	№ 	;
книга учета доходов и расходов.

Дата	Подпись 
Заявление, патент от “	”	200	г. СЕР.	№ 	приняты
Дата	Подпись должностного лица