Форма № 12
Утверждено приказом
Госналогслужбы России

от “	”	1996 г.	 № 
Согласовано с Минфином России
Дубликат

ПАТЕНТ  СЕР.	№ 
на право применения упрощенной системы налогообложения,
учета и отчетности физическим лицом, занимающимся
предпринимательской деятельностью
без образования юридического лица
В соответствии с Законом Российской Федерации от 29.12.95 г. № 222-ФЗ “Об
упрощенной системе налогообложения, учета и отчетности для субъектов малого
предпринимательства”
	,
(Фамилия, имя, отчество)
постоянно проживающий по адресу 

	,

имеющий документ, удостоверяющий личность:
	серия	№ 
(Вид документа)

занимающемуся предпринимательской деятельностью на основании свидетельства о
государственной регистрации предпринимателя, осуществляющего свою
деятельность    без    образования     юридического     лица,     СЕРИЯ	№	 ,
выданного 
(Кем и когда выдано)

ИМЕЕТ    ПРАВО    ПРИМЕНЯТЬ    с 	200	г.    по     31    декабря     200	 г.
упрощенную систему налогообложения, учета и отчетности по следующим видам
деятельности:

Начальник

госналогинспекции

(Дата, подпись)	(Фамилия, инициалы)

(Наименование инспекции)
М.П. “	”	200	года

Годовая стоимость патента составляет		рублей,	
	(Сумма прописью)		
Стоимость патента должна быть внесена на р/с №			
		в следующем порядке:	
(Полные реквизиты расчетного счета)		
“		”		200		г. -		рублей	
“		”		200		г. -		рублей	
“		”		200		г. -		рублей	
“		”		200		г. -		рублей	

С действующим законодательством о предпринимательской деятельности и налогообложении
доходов от нее, а также с мерами ответственности за нарушение этого законодательства ознакомлен.

Патент получил  “	”	200	года	(	)
(Подпись)	(Фамилия, инициалы)