Форма № 1
Утверждено приказом

Госналогслужбы России

от "	"	1996 г.   №

Согласовано с Минфином России
В Государственную налоговую инспекцию
по 

(наименование налогового органа)

(наименование субъекта малого предпринимательства)

(юридический адрес субъекта малого предпринимательства)

(№ Свидетельства о регистрации и дата его выдачи, наименование

органа его выдавшего)

З А Я В Л Е Н И Е *
на выдачу патента
В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 29.12.95 г. №
222-ФЗ "Об упрощенной системе налогообложения, учета и отчетности для субъектов
малого предпринимательства" 
(Наименование субъекта малого предпринимательства)

просит перевести на упрощенную систему налогообложения, учета и отчетности с 

квартала 200	года до конца 200	г.
Виды осуществляемой деятельности 

Сведения о расчетных (текущих) счетах в учреждениях банков:

счет	в 
(Наименование и местонахождение банка)

Общее число работников, занятых в организации – субъекте предпринимательской деятельности, включая численность работающих в ее филиалах и
подразделениях: 
(Человек)
Просроченной задолженности по уплате налогов и иных обязательных платежей за 
предыдущий отчетный период нет.
Все необходимые расчеты по налогам и бухгалтерская отчетность за предыдущий 
отчетный период сданы в налоговый орган своевременно.
В течение года, предшествующего кварталу, в котором подано настоящее 
заявление, совокупный размер валовой выручки, полученной от реализации товаров 
(работ, услуг), имущества и внереализационных доходов составил:

(Сумма  прописью  в  тысячах  рублей)
Книга учета доходов и расходов прилагается.
Руководитель субъекта
малого предпринимательства	
(Подпись,  фамилия  и  инициалы)
Главный бухгалтер	
(Подпись,  фамилия  и  инициалы)

Дата	200	г.

Отметка о регистрации заявления:

(дата регистрации)

"	"	200	г.	
(Подпись,  фамилия  и  инициалы  должностного  лица)
	* Указанное Заявление подается в налоговый орган не позднее чем за один месяц 
до начала очередного квартала.