Приложение № 4
к Порядку проведения отбора граждан Российской Федерации для прохождения военной подготовки в учебных военных центрах, на факультетах военного обучения и военных кафедрах
Образец
Военному комиссару

(наименование района (города без районного деления))
Студент очной формы обучения Иванов Иван Иванович, 1980 г.р., направляется на медицинское освидетельствование в соответствии с Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации
от 25 февраля 2003 г. № 123, в целях определения годности к прохождению военной подготовки на военной кафедре по военно-учетной специальности (указывается номер ВУС) и определения профессиональной пригодности гражданина.
Результаты медицинского освидетельствования и профессионального психологического отбора кандидата прошу направить в образовательное учреждение по адресу (указывается адрес) или выдать в законвертованном виде на руки гражданину в установленном порядке.
Основание:
- Положение о военных комиссариатах, утвержденное Указом Президента Российской Федерации от 1 сентября 2007 г. № 1132, с изменениями, внесенными Указом Президента Российской Федерации от 19 мая 2008 г. N 811;
- пункт 11 Положения о факультетах военного обучения (военных кафедрах) при федеральных государственных образовательных учреждениях высшего профессионального образования, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 марта 2008 г. № 152;
- решение ректора образовательного учреждения от (указывается дата);
- заявление студента Иванова И.И.
Начальник военной кафедры при  
(полное наименование образовательного учреждения)
М.П.
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)