Приложение № 5
к Рекомендациям о порядке обеспечения 
детского оздоровительного отдыха в таможенных органах Российской Федерации и учреждениях, находящихся в ведении ФТС России
В санаторно-отборочную комиссию
центрального аппарата ФТС России

(должность, подразделение)

(фамилия, имя, отчество)

(номер телефона рабочего, домашнего)
Категория – нужное подчеркнуть
(сотрудник таможенных органов,
пенсионер таможенной службы)
Должностное лицо УГСК,
курирующее структурное
подразделение  
(подпись)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести мне выплату денежных средств для оплаты стоимости путевки в детское оздоровительное учреждение для моего ребенка  
(фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)

Дата		Подпись		
Ходатайствую по существу данного заявления
			
(подпись)		(инициалы, фамилия непосредственного начальника)	
К заявлению прилагаются:
- справка с места работы жены (мужа) о невозможности предоставления путевки через Фонд социального страхования или копия трудовой книжки, если жена (муж) не работает (примерная форма справки прилагается);
- копия свидетельства о рождении ребенка.