Приложение № 4
к Порядку
Образец
ЖУРНАЛ
учета инцидентов, происшедших на опасных производственных 
объектах и гидротехнических сооружениях

(полное название организации, эксплуатирующей объект)
поднадзорных		, за		квартал	
	(название территориального органа Службы)				

№
п/п	Место инцидента, название объекта, регистрационный номер и дата его регистрации	Дата и время инцидента	Вид инцидента	Причины инцидента	Продолжительность простоя, ч	Недоотпуск энергии, кВт∙ч	Экономический ущерб , тыс. руб.	Мероприятия, предложенные комиссией по расследованию причин инцидента	Отметка о выполнении мероприятий	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10