Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
"Расчетная ведомость по платежам в территориальный фонд обязательного медицинского страхования" (утв. ФФОМС 21.01.1994) (ред. от 29.10.2008)

Расчетная ведомость по платежам в территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Утверждено

Федеральным фондом обязательного

медицинского страхования

21 января 1994 г.

Согласовано

Государственной налоговой службой

Российской Федерации

21 января 1994 г.

Составляется нарастающим итогом с начала года

и представляется в территориальный фонд

обязательного медицинского страхования и

3 копии в орган, осуществляющий учет платежей

ежеквартально не позднее 25 числа месяца,

следующего за отчетным периодом

Заполняется в тыс. руб.

Дата высылки ______________________

Дата получения ____________________

Срок представления ________________

________________

_____________________________________________ Рег. N _____________

__________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти плательщика платежей)

РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ПЛАТЕЖАМ

В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ЗА ___________ 199_ Г.

┌────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┐

│ │ За отчетный│ С начала │

│ │ квартал │ года │

├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤

│1. Численность неработающего населения │ │ │

│ (чел.) │ │ │

├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤

│2. Размер платежа, установленный органом│ │ │

│ исполнительной власти в территориаль-│ │ │

│ ный фонд ОМС │ │ │

├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤

│3. Сумма перечисленных платежей в терри-│ │ │

│ ториальный фонд ОМС │ │ │

├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤

│4. Сумма платежей, подлежащих к доплате │ │ │

│ или возмещению (зачету) (-) в (из) │ │ │

│ территориальный фонд ОМС │ │ │

└────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┘

Глава (заместитель Главы) Руководитель финансового

администрации управления (отдела)

_________________________ ________________________

(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)

"__" ____________ 19__ г. "__" ___________ 19__ г.

Отметки и замечания инспектора (экономиста)

В результате предварительной проверки внесены следующие

исправления: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Инспектор (экономист) _______________ "__" _______________ 19__ г.

(подпись) (дата проверки)

Расчетная ведомость по взносам в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования. - Утратила силу