Приложение 4
(в ред распоряжения Правления ПФ РФ от 10.06.2009 № 116р)
ГУ-Отделение ПФР по

ЗАЯВЛЕНИЕ
о подключении к электронному документообороту
Прошу с “		”		200		г. подключить в качестве Участника электронного	
документооборота Пенсионного фонда РФ по телекоммуникационным каналам связи.
Сведения об Участнике (юридическом лице)	
Полное наименование:			
			
ИНН:		КПП:		E-mail			
Тел.		факс:			
Регистрационный номер в ПФ РФ			
К/с		Р/С			
БАНК			
Юридический	
адрес:			
			
Фактический	
Адрес			
			
** Среднесписочная численность сотрудников			

Сведения об Участнике (Физическом лице)	
Ф.И.О.:			
			
ИНН:		E-mail			
Тел.		факс:			
Паспорт серии		№		выдан			
		(кем, где, когда)	
Регистрационный номер в ПФ РФ			
К/С		Р/С			
БАНК			
Адрес регистрации:	

Адрес фактического проживания:	

	

* Сведения об организации и используемом средстве криптозащиты информации (СКЗИ)	
Наименование Оператора:			
Средство СКЗИ:			
	
Присоединившись к электронному документообороту, принимаем все условия Соглашения об обмене электронными документами в системе электронного документооборота ПФР по телекоммуникационным каналам связи и 

(подпись, печать)