Приложение 22. Заключение военно-врачебной комиссии

Приложение 22

к Инструкции

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

военно - врачебной

комиссии

"__" __________ 19__ г. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

N ________

__________________________

(почтовый адрес комиссии)

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (указать) _____

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________ года рождения ________________________________

по которому он (она), согласно ___________________________________

(указать документ, на основании

__________________________________________________________________

которого было вынесено заключение (постановление) о категории

годности к военной службе, службе в органах внутренних дел)

на основании статьи _____________ графы _________ приказа ________

___________ 19__ г. N _____ был признан(а) _______________________

__________________________________________________________________

(указать заключение (постановление) о категории годности)

__________________________________________________________________

(записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,

__________________________________________________________________

увечья (ранения, травмы, контузии))

__________________________________________________________________

Основание: протокол ВВК ______________________________________

N ___ от "__" __________ 19__ г.

М.П. Председатель ____________________________

комиссии (фамилия, инициалы, подпись)