Угловой штамп медицинского
(военно-медицинского) учреждения
(военно-врачебной комиссии)		Приложение 10
к Инструкции	

СПРАВКА №		
для оформления документов на выплату
единовременного пособия
Выдана  
(должность, специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
	в том, что он (она) действительно “		”		20		г.	
получил(а)  
(указывается характер и локализация увечья, ранения, травмы, контузии или заболевания)
в связи с исполнением служебных обязанностей (обязанностей военной службы) (нужное записать)  
(указываются обстоятельства получения увечья, ранения, травмы, контузии или заболевания)
Указанное увечье (ранение, травма, контузия) или заболевание (нужное записать) исключает возможность дальнейшего прохождения  
(службы в органах внутренних дел (военной службы))
Справка выдана для оформления документов на выплату единовременного пособия в соответствии с Приказом МВД России от 31 мая 1993 года 260 (от 1 марта 1994 года 70) (нужное подчеркнуть).

М.П.	Председатель военно-врачебной комиссии		
		(специальное или воинское звание)	
					
		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
	Секретарь				
		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.