Угловой штамп медицинского
(военно-медицинского) учреждения
(военно-врачебной комиссии)		Приложение 9
к Инструкции	

СПРАВКА №		
о степени тяжести травмы

(специальное или воинское звание, фамилия, имя и отчество)
действительно в период прохождения службы (военной службы, военных сборов) (нужное

записать) получил				
	(число, месяц, год)		(тяжелое или легкое – указать прописью)	
увечье, ранение, травму, контузию (нужное записать)  
(указать характер и локализацию

увечья, ранения, травмы, контузии)
при  
(излагаются обстоятельства наступления страхового события, указанные
в справке органа внутренних дел (воинской части))
в связи с чем с “		”		20		г. по “		”		20		г. находился	
на лечении в  
(указать наименование ведомственного медицинского (военно-медицинского) учреждения,
медицинского учреждения здравоохранения и др.)
Справка выдана для получения страховой суммы.
М.П.	Председатель военно-врачебной комиссии		
		(специальное или воинское звание)	
					
		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
	Секретарь 		
		(воинское звание)	
					
		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.