Угловой штамп медицинского
(военно-медицинского) учреждения
(военно-врачебной комиссии)	Приложение 6 к Инструкции	

СПРАВКА №		
о медицинском освидетельствовании

(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения, место службы (воинская часть),

когда поступил на службу (каким военкоматом и когда призван, поступил на военную службу по контракту))

освидетельствован  		военно-врачебной комиссией

(наименование комиссии)
“		”		20		г.	
Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания  

На основании статьи		графы		Расписания болезней и ТДТ (приложение к 	
Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 20.04.1995 № 390, приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом МВД России от 2 октября 1995 года № 370) (нужное записать)  

(указать заключение комиссии)

М.П.	Председатель комиссии		
		(специальное или воинское звание)	
					
		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
	Секретарь 		
		(воинское звание)	
					
		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Почтовый адрес комиссии  

Заключение вышестоящей ВВК