Место для фотокарточки	Приложение 5
к Инструкции	
(гербовая печать отдела
кадров, ВВК)
КАРТА №		
медицинского освидетельствования
поступающего на учебу
1. Паспортные данные
1.1. Фамилия, имя, отчество  
(для лиц рядового и начальствующего состава

и военнослужащих – специальное или воинское звание)
1.2. Год рождения		1.3. Постоянное место жительства (адрес)		

(для военнослужащих – адрес и условное наименование воинской части)
1.4. Наименование учебного заведения, куда поступает кандидат  

2. Медицинская часть карты
	Освидетельствование	
	предварительное	окончательное	
1	2	3	
2.1. Жалобы и анамнез. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ			
2.2. Перенесенные болезни и травмы			
2.3. Флюорографические и рентгенологические исследования			
2.4. Лабораторные исследования			
2.5. ЭКГ-исследование			
2.6. Другие исследования			
2.7. Антропометрические данные:
Рост/масса тела			
Спирометрия			
Динамометрия	ручная	правая кисть	левая кисть	правая кисть	левая кисть	
						
	становая			
2.8. Хирург
Общее физическое развитие			
Кожа и видимые слизистые			
Лимфатические узлы			
Костно-мышечная система			

1	2	3	
Периферические сосуды			
Мочеполовая система			
Анус и прямая кишка			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
2.9. Терапевт
Эндокринная система			
Сердечно-сосудистая система			
Функциональная проба	в покое	после нагрузки	через
2 мин.	в покое	после нагрузки	через
2 мин.	
пульс в мин.							
артериальное давление							
Органы дыхания			
Органы пищеварения			
Почки			
Селезенка			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
2.10. Невропатолог
Черепно-мозговые нервы			
Двигательная сфера			
Рефлексы			
Чувствительность			
Вегетативная нервная система			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
2.11. Психиатр
Восприятие			
Интеллектуально-мнестическая сфера			
Эмоционально-волевая сфера			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
2.12. Офтальмолог	правый глаз	левый глаз	правый глаз	левый глаз	
Цветоощущение					
Острота зрения без коррекции					
Острота зрения с коррекцией					
Рефракция скиаскопически					
Бинокулярное зрение 			
Ближайшая точка ясного зрения					
Слезные пути			
Веки и конъюнктивы					
Положение и подвижность глазных яблок					
Зрачки и их реакция					
Оптические среды					
Глазное дно					
Диагноз			

1	2	3	
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
2.13. Оториноларинголог
Речь			
Носовое дыхание	справа	слева	справа	слева	
					
Обоняние			
Шепотная речь					
Барофункция уха					
Функция вестибулярного аппарата			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
2.14. Стоматолог
Прикус			
Слизистая полости рта			
Зубы			
Десны			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
2.15. Дерматовенеролог
Данные осмотра			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
2.16. Гинеколог
Данные осмотра			
Диагноз			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
2.17. Другие врачи-специалисты			
3. Заключения ВВК
3.1. Предварительное медицинское освидетельствование  
(указать наименование 

военно-врачебной комиссии)
Заключение №		“		”		200		 года	
Диагноз  

На основании статьи		графы		Расписания болезней и ТДТ (приложение к 	
Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 20.04.1995 № 390, приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом МВД России от 2 октября 1995 года № 370) (нужное записать)  

(заключение о годности (негодности))
к поступлению в  
(указать наименование учебного (военно-учебного) заведения, факультет)

М.П.	Председатель комиссии		
		(специальное или воинское звание)	
					
		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
	Секретарь комиссии				
		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Адрес комиссии  

3.2. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК  
(наименование учебного

или военно-учебного заведения)
Заключение №		“		”		200		 года	
Диагноз  

На основании статьи		графы		Расписания болезней и ТДТ (приложение	
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 20.04.1995 № 390, приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом МВД России от 2 октября 1995 года № 370) (нужное записать)  

(заключение о годности (негодности))
к поступлению в  
(указать наименование учебного (военно-учебного) заведения, факультет)

М.П.	Председатель комиссии		
		(специальное или воинское звание)	
					
		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
	Секретарь комиссии				
		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Адрес комиссии  

Примечание. В случае признания кандидата при окончательном освидетельствовании негодным к поступлению на учебу учебное заведение возвращает эту карту с данными освидетельствования и заключением вышестоящей ВВК в военно-врачебную комиссию, проводившую предварительное освидетельствование.