Угловой штамп
учреждения здравоохранения,
медицинского или военно-
медицинского учреждения		Приложение 3 к Инструкции	

АКТ №		
исследования состояния здоровья

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

находился по направлению военно-врачебной комиссии  
(наименование комиссии)

от “		”		200		г.  №		на стационарном, амбулаторном	
(ненужное зачеркнуть) обследовании в  
(наименование учреждения здравоохранения, медицинского,

военно-медицинского учреждения)
с		по		200		г.	
Жалобы  

Анамнез  

Данные объективного исследования  

Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных и др.)  

Диагноз (по-русски)  

М.П	Главный врач (начальник) учреждения здравоохранения (медицинского, военно-медицинского учреждения)	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
	Заведующий (начальник) отделения	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
	Врач, проводивший обследование	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		200		г.	
Почтовый адрес учреждения здравоохранения, медицинского, военно-медицинского учреждения  

Примечание.
Объем записей врачей-специалистов при необходимости не должен ограничиваться отведенным количеством строк при соблюдении общей последовательности записей.