Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии		Приложение № 22 к Инструкции	

“		”		20		 г.	ЗАКЛЮЧЕНИЕ	
№				ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ	

(почтовый адрес комиссии)
Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (указать)  

(фамилия, имя, отчество)
	года рождения		
по которому он (она), согласно  
(указать документ, на основании которого было вынесено заключение (постановление) о категории годности к военной службе,
службе в органах внутренних дел)
на основании статьи		графы		приказа		
	20		г. №		был признан		

(указать заключение (постановление) о категории годности)

(записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,

увечья (ранения, травмы, контузии))

Основание: протокол ВВК  

№		от “		”		20		 г.	

М.П.	Председатель комиссии				
		(подпись)		(фамилия, инициалы)