Приложение № 21
к Инструкции
ПРОТОКОЛ №		
заседания военно-врачебной комиссии

(наименование комиссии)
“		”		20		г. 	
1. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать номер и дату документа,
от кого поступил документ, по какому вопросу)  

2. Рассмотрены документы (перечислить конкретные документы, послужившие основанием для вынесения заключения ВВК о причинной связи заболевания, увечья, ранения, травмы, контузии из числа нижеуказанных, с указанием их даты, номера и т.п.):
1) акт медицинского освидетельствования ВВК (ВЭК)  
(указать точное наименование комиссии)

от “		”		20		г. №		
2) свидетельство о болезни ВВК  
(указать наименование комиссии)
от “		”		20		г. №		
3) справка (выписка из акта медицинского освидетельствования) ВВК (ВЭК)

	от “		”		20		г. №		
(указать наименование)									
4) медицинская карта амбулаторного больного (медицинская книжка) №		

(указать наименование медицинского или военно-медицинского учреждения,
	с		г. по		г.	
учреждения здравоохранения)						
5) история болезни или выписка из нее  
(указать наименование медицинского или 

военно-медицинского учреждения, учреждения здравоохранения)
№		от “		”		20		 г.	
6) справка начальника органа внутренних дел (командира воинской части)

об обстоятельствах получения увечья (ранения, травмы, контузии) от “		”		20		г.	
№  	

7) справка архива Военно-медицинских документов МО России

от “		”		20		г. №		
8) справка Центрального архива МО России от “		”		20		г. №		
9) свидетельство об освобождении от воинской обязанности, серия		№		
дата выдачи		выдано (кем)		

10) свидетельство о смерти ЗАГС		
от “		”		20		г. №		
11) красноармейская книжка за		20		г., выдана (кем)		

12) военный билет сер.		№		выдан “		”		20		г.	
		военным комиссариатом

13) личное дело №				
			(указать орган внутренних дел, номер воинской части)	

14) личное воинское дело №				
военного комиссариата
15) пенсионное дело №				
			(указать наименование пенсионного органа:	

ФЭО, ФЭУ МВД, ГУВД, УВД, республиканского, краевого, областного военкомата,

отдела социальной защиты населения)
16) боевая характеристика (копия) от “		”		20		 г.	
17) аттестация (копия) от “		”		20		 г.	
18) копия наградного листа к ордену (медали)  

19) справка ВТЭК сер.		№		от “		”		20		г.	
											
20) акт освидетельствования во ВТЭК		
		
района		за 20		г.	
21)  

22)  

3. Установлено:
Фамилия		Имя		
Отчество		Год рождения		
Воинское или специальное звание  

призван (поступил по контракту) на военную службу “		”		20		г.	

(указать военный комиссариат, область, город,

район, число, год, месяц)
поступил на службу в органы внутренних дел “		”		20		г.	
4. Данные о прохождении военной службы, время и причину увольнения с военной службы; данные о прохождении службы в органах внутренних дел; орган внутренних дел (номер воинской части) на период увольнения (вынесения заключения); данные о пребывании на фронте (с указанием времени вхождения воинских частей (органов внутренних дел) в состав действующей армии), пребывании в странах, где велись боевые действия, участии в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен с военной службы (органов внутренних дел) и др.  

5. Находился на лечении в ведомственном медицинском и военно-медицинском учреждении

(указать наименование (номер) учреждения и срок

пребывания на лечении)
6. Освидетельствован ВВК  
(указать наименование ВВК,

дату освидетельствования и заключение ВВК)
7. Обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу  

8. Заключение ВВК  

9. Результаты голосования членов комиссии: “ЗА”, “ПРОТИВ”
(Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)

	Председатель комиссии		
		(специальное или воинское звание)	
					
		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
	Члены комиссии		
		(специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)	
М.П.			
Приложение к протоколу заседания ВВК  
(указать наименование)
от “		”		20		г. №		на		листах (выписка из рассмотренных 	
документов).
10. Заключение ВВК  
(указать наименование)
от “		”		20		г. №		отправлено		
									(указать, кому	

отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)
Документы подшиты в дело №		том		с.		за 20		г.	

Секретарь комиссии				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)