Угловой штамп
медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)		Приложение 18
к Инструкции	
СПРАВКА
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего
в иностранное государство с неблагоприятным
жарким климатом

Фамилия		Имя		
Отчество  

Год рождения		Специальное или воинское звание		
Член семьи лица начальствующего состава, военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, работник органов внутренних дел и внутренних войск  
(нужное записать)
Место службы (работы)  

Жалобы  

Краткий анамнез  

Перенесенные заболевания и травмы  

Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не имеет)

Результаты исследований:
Лабораторных  

Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше)  

Электрофизиологических  

Инструментальных и других  

Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего состава и военнослужащих)  

Заключение врачей-специалистов
Хирург:  

Терапевт:  

Невропатолог:  

Психиатр:  
(в соответствии со справкой психоневрологического диспансера)

Окулист:  

Оториноларинголог:  

Дерматовенеролог:  

Стоматолог:  

Гинеколог (указать состояние молочных желез):  

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.):  

Диагноз (по-русски)  

Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность комиссии)

М.П.	Председатель комиссии		
		(специальное или воинское звание)	
					
		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
	Секретарь				
		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г. 	
Почтовый адрес комиссии  

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии