Приложение 11
к Инструкции
КНИГА
протоколов заседаний военно-врачебной комиссии

(наименование комиссии)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество, год рождения, специальное или воинское звание, место службы, занимаемая должность, когда поступил на службу в органы внутренних дел, военную службу (каким военкоматом и когда призван на военную службу), кем направлен на освидетельствование	Жалобы и краткий анамнез	Данные объективного исследования, результаты специальных исследований, диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания	Заключение ВВК о категории годности к военной службе, службе в органах внутренних дел, службе по специальности (в должности) и др.	Заключение вышестоящей ВВК	
1	2	3	4	5	6	

						

Председатель ВВК		
	(специальное или воинское звание, фамилия и инициалы)	

Члены комиссии		
	(специальное или воинское звание, фамилия и инициалы)	

“		”		20		г.