Приложение 9. Справка о степени тяжести травмы

Угловой штамп медицинского

(военно - медицинского) учреждения

(военно - врачебной комиссии)

СПРАВКА N ____

О СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ

__________________________________________________________________

(специальное или воинское звание, фамилия, имя и отчество)

действительно в период прохождения службы (военной службы, военных

сборов) (нужное записать) получил ________________________________

(число, месяц, год)

_________________________________________ увечье, ранение, травму,

(тяжелое или легкое - указать прописью)

контузию (нужное записать) _______________________________________

(указать характер и локализацию

__________________________________________________________________

увечья, ранения, травмы, контузии)

при ______________________________________________________________

(излагаются обстоятельства наступления страхового события,

__________________________________________________________________

указанные в справке органа внутренних дел (воинской части))

в связи с чем с "__" __________ 199_ г. по "__" __________ 199_ г.

находился на лечении в ___________________________________________

(указать наименование ведомственного

__________________________________________________________________

медицинского (военно - медицинского) учреждения, медицинского

__________________________________________________________________

учреждения здравоохранения и др.)

Справка выдана для получения страховой суммы.

М.П. Председатель военно -

врачебной комиссии ___________________________

(специальное или воинское

звание, подпись, фамилия,

инициалы)

Секретарь ___________________________

(воинское звание, подпись,

фамилия, инициалы)

"__" ____________ 199_ г.