Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ МВД РФ от 02.10.1995 N 370 (ред. от 16.08.2002) "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел и внутренних войсках МВД России" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 01.11.1995 N 969)

Приложение 18. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

Приложение 18

к Инструкции

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

медицинского учреждения

(военно - врачебной комиссии)

СПРАВКА

О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА,

ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО

С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ

Фамилия ________________________ Имя _________________________

Отчество _________________________________________________________

Год рождения _________________ Специальное или воинское звание

_____________________________________

Член семьи лица начальствующего состава, военнослужащего,

проходящего военную службу по контракту, работник органов

внутренних дел и внутренних войск ________________________________

(нужное записать)

Место службы (работы) ________________________________________

__________________________________________________________________

Жалобы: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Краткий анамнез ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Перенесенные заболевания и травмы ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Противопоказания для проведения профилактических прививок

(имеет, не имеет): _______________________________________________

Результаты исследований:

Лабораторных _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) __

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Электрофизиологических _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Инструментальных и других ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Группа и резус - принадлежность крови (для лиц начальствующего

состава и военнослужащих) ________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение врачей - специалистов

Хирург: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Терапевт: ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Невропатолог: ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Психиатр: ____________________________________________________

__________________________________________________________________

(в соответствии со справкой психоневрологического диспансера)

__________________________________________________________________

Окулист: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Оториноларинголог: ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дерматовенеролог: ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Стоматолог: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Гинеколог (указать состояние молочных желез): ________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и

др.) _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз (по-русски): _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение военно - врачебной комиссии (указать принадлежность

комиссии) ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии __________________________

(специальное или воинское

М.П. звание, подпись, фамилия,

инициалы)

Секретарь __________________________

(подпись, фамилия,

инициалы)

"__" ____________ 19__ г.

Почтовый адрес комиссии ______________________________________

__________________________________________________________________

Заключение вышестоящей военно - врачебной комиссии

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение 17. Перечень медицинских противопоказаний для прохождения службы лицами начальствующего состава (для членов семьи лица начальствующего состава и работников органов внутренних дел - к проживанию) в иностранном государстве с неблагоприятным жарким климатом Приложение 19. Список кандидатов, признанных военно-врачебной комиссией учебного и военно-учебного заведения по состоянию здоровья негодными к поступлению на учебу