Приложение N 1. Заявление

В ___________ отдел социального обеспечения от гр. _______________

__________________________________________________________________

Паспорт серии _____ N ____________ выдан _________________________

__________________________________________________________________

место прописки ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата рождения __________ число _______ месяц ____________ год ____

Образование _____________ Специальность __________________________

Размер и вид пенсии ______________________________________________

Группа инвалидности ____ Срок переосвидетельствования ____________

Последнее место работы ___________________________________________

__________________________________________________________________

Жилищные условия _________________________________________________

(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Имеются ли прямые родственники ___________________________________

(их адрес, возраст, семейное положение)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на _________________________________________________

(постоянное, временное проживание)

в дом-интернат, т.к. нуждаюсь ____________________________________

(по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.)

в уходе и бытовом обслуживании.

С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната

ознакомлен(а).

Дата заполнения ___________________ подпись ______________________

Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление

зарегистрировал "__" ______________ 19__ г. под N ________________

Инспектор ___________________

Заключение заведующего отделом _______________________________

м.п. Подпись _____________________