Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минсельхоза РФ от 08.07.2009 N 265 (ред. от 17.08.2010) "Об утверждении Административного регламента исполнения Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору государственной функции по лицензированию фармацевтической...

Приложение. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных

Приложение N 3

к Регламенту

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минсельхоза РФ от 17.08.2010 N 287)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ

НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

в сфере обращения лекарственных средств,

предназначенных для животных

Лицензия N _________________, выдана ______________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ____________________ по _______________________

в связи с:

___ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___ изменением наименования юридического лица или имени индивидуального

предпринимателя;

___ изменением места нахождения юридического лица или места жительства

индивидуального предпринимателя;

___ изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

___ реорганизацией юридических лиц в форме слияния.

(нужное указать)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Сведения о заявителе │

├────┬───────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤

│ 1. │Полное наименование │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 2. │Сокращенное наименование <*> │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 3. │Фирменное наименование <*> │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 4. │Организационно-правовая форма │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 5. │Данные документа, удостоверяющего │ │

│ │личность индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 6. │Юридический адрес │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 7. │Место нахождения, фактический адрес │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 8. │Адреса мест осуществления деятельности │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 9. │Телефон/факс │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│10. │ОГРН │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│11. │Данные документа, подтверждающего факт│Выдан _____________________ │

│ │внесения сведений о юридическом лице в│орган, выдавший документ │

│ │ЕГРЮЛ (об индивидуальном│Дата выдачи _______________ │

│ │предпринимателе в ЕГРИП) │Бланк: серия ______________ │

│ │ │N _________________________ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│12. │ИНН │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│13. │Данные документа о постановке│Выдан _____________________ │

│ │соискателя лицензии на учет в налоговом│орган, выдавший документ │

│ │органе │Дата выдачи _______________ │

│ │ │Бланк: серия ______________ │

│ │ │N _________________________ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│14. │Данные документа, подтверждающего факт│Выдан _____________________ │

│ │внесения изменений в сведения о│орган, выдавший документ │

│ │юридическом лице в ЕГРЮЛ (об│Дата выдачи _______________ │

│ │индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)│Бланк: серия ______________ │

│ │ │N _________________________ │

└────┴───────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Заполнять в случае, если имеется.

в лице ____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

действующего на основании __________________, просит переоформить документ,

подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности, согласно прилагаемым документам, указанным в Приложении к

заявлению о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к

исполнению платежа (государственной пошлины) за переоформление документа,

подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Руководитель юридического лица

(Индивидуальный предприниматель)

___________________________________________________________________________

Подпись Ф.И.О.

"__" ______________ 20__ г. М.П.

Приложение. Опись документов, представленных соискателем лицензии (лицензиатом), для получения лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных Приложение. Опись документов, представленных соискателем лицензии (лицензиатом), для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных