Приложение № 3 к Регламенту
(в ред. Приказа Минсельхоза РФ 
от 17.08.2010 № 287)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных
Лицензия №		, выдана		
(наименование лицензирующего органа)
на срок с		по		
в связи с:
	реорганизацией юридического лица в форме преобразования;	
	изменением наименования юридического лица или имени индивидуального 	
	предпринимателя;	
	изменением места нахождения юридического лица или места жительства	
	индивидуального предпринимателя;	
	изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности	
	юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;	
	реорганизацией юридических лиц в форме слияния.	
(нужное указать)
Сведения о заявителе	
1	Полное наименование		
2	Сокращенное наименование *		
3	Фирменное наименование *		
4	Организационно-правовая форма		
5	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
6	Юридический адрес		
7	Место нахождения, фактический адрес		
8	Адреса мест осуществления деятельности		
9	Телефон/факс		
10	ОГРН		
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия			
		№			
			
12	ИНН		
13	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия			
		№			
			
14	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия			
		№			
			
* Заполнять в случае, если имеется.
в лице  
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя)
действующего на основании  	,

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, согласно прилагаемым документам, указанным в Приложении к заявлению о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Руководитель юридического лица (Индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	М.П.